Dr. Rafael Ruiz de Castañeda est chercheur et enseignant à la Faculté de médecine de l’Université de Genève, dans le département de médecine tropicale et humanitaire, et à l’Institut de Santé Globale. Il codirige, avec Dr. Isabelle Bolon, une unité interdisciplinaire qui, au travers d’une approche « One Health », abordent des problématiques de santé publique et globale.
Pour Défis Humanitaires, il nous présente sa vision de ce qu’est – ou devrait être – le One Health, et nous partage les difficultés et les solutions pour mieux intégrer cette approche dans les contextes humanitaires.
Madeleine Trentesaux : Rafael Ruiz de Castañeda, nous allons commencer par un effort de définition sur ce qu’est le One Health. Il est communément considéré que l’approche One Health repose sur l’interdépendance entre les santés humaine, animale et environnementale. Pour votre part, vous en avez une définition qui va quelque peu au-delà. Quelle est-elle ?
Rafael Ruiz de Castañeda : Le travail de définition est important, mais avant de m’y lancer, j’aimerais en souligner ses limites. Définir les termes et les notions implique souvent de les séparer et d’en marquer les limites. Or la création de silo va à l’encontre des principes même du One Health.
Le One Health n’est pas une discipline mais bien une approche en santé publique et en santé globale qui se construit sur le fait qu’il existe une interdépendance entre la santé humaine, animale et environnementale. Sa valeur ajoutée se trouve dans la collaboration entre les disciplines et entre les secteurs et dans sa capacité à intégrer les communautés affectées par les problématiques de santé publique.
C’est justement là, lorsque vous ajoutez que le One Health est intersectoral, que vous marquez une spécificité de cette approche.
Oui, le One Health est définitivement interdisciplinaire d’un point de vue académique, mais il se doit aussi d’impliquer différents secteurs. Il doit mêler le milieu académique, à celui des organisations internationales, des acteurs humanitaires, etc., et, surtout, il doit intégrer les communautés humaines. Ce sont les communautés affectées qui savent identifier les problématiques se situant à l’interface homme-animal-environnement et qui, souvent, en savent beaucoup questions.
La force de l’approche One Health est de trouver les bons acteurs et les bonnes disciplines pour répondre au problème identifié. Ce n’est pas forcément une approche qui peut être appliquée à tous les problèmes, mais elle présente un intérêt tout particulier pour ceux se situant à la croisée entre les santés humaine, animale et environnementale.
On retiendra donc que le One Health est une approche qui se doit d’être interdisciplinaire et intersectorale. On entend aussi parler d’autres concepts tel que le Planetary Health. Quelle est la différence entre ce concept et celui de One Health ? Quelle valeur ajoutée présente la cohabitation de ces deux concepts ?
Chacune de ces approches a une histoire spécifique et implique des acteurs et des écoles de pensées différents. Ces concepts sont plus ou moins axés sur la santé humaine, animale ou sur l’environnement.
Le One Health est plus ancien que le Planetary Health. Il trouve ses origines dans le concept de « One Medicine » mis en avant dans les années 60 par Prof. Calvin Schwabe. La notion de One Health s’impose suite à l’augmentation du nombre d’épidémies de maladies infectieuses émergentes d’origine animale au cours des dernières décennies, telles que le SIDA, le SRAS, Ebola ou les grippes animales.
Depuis le milieu des années 2000, trois grandes organisations internationales portent ce combat : l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO). On appelle ce triptyque l’Alliance Tripartite.
Plus récemment, la notion de Planetary Health voit le jour grâce à une publication du journal The Lancet en 2014. Elle s’intéresse aux processus de perturbations de l’environnement à l’échelle planétaire qui ont un impact sur la santé humaine. Par exemple, la perte de la biodiversité, la déforestation, le changement climatique et leurs conséquences sur la santé humaine.
Ces différences sont valables et existent bel et bien dans l’environnement actuel. Mais, encore une fois, je voudrais mettre en avant l’importance de la collaboration et non de la création de nouveaux silos. Il faut savoir identifier et comprendre les problèmes et besoins pour trouver les bonnes personnes et entités avec qui collaborer afin de trouver une solution opérationnelle.
On voit bien l’intérêt, notamment académique, de cette approche qui permet un décloisonnement entre les santés humaine, animale et environnementale. C’est aussi un concept qui a gagné en popularité, mais dont la mise en œuvre n’est pas évidente. Cela se fait-il au risque de devenir un « concept vitrine » ? Quelle est son intégration dans les politiques à l’échelle internationale, nationale et locale ?
C’est une bonne question car, effectivement, l’approche One Health peut être difficile à opérationnaliser. Pour ce qui est de l’échelon international, le concept est porté par l’Alliance Tripartite, dont nous avons déjà fait mention.
A l’échelle nationale, la difficulté d’adopter une approche One Health tient au fait que nous avons créé et organisé nos sociétés de manière fragmentée. Il y a, par exemple, un ministère pour la santé humaine, un pour l’agriculture et encore un pour l’économie[1]. Nous travaillons souvent de manière cloisonnée et les changements de comportements et de mode de travail sont longs et difficile à intégrer, surtout si leur impact positif n’est pas démontré. Le rôle des pays où, par exemple, de nombreuses zoonoses sont endémiques sera clé pour la mise en œuvre de l’approche One Health.
Faut-il avoir des supra structures labellisées « One Health » ? Pas forcément car bien qu’il soit important de créer et définir des domaines de travail, il ne faut pas risquer de créer à nouveau des cloisonnements. Ce dont nous avons besoin, ce sont des mécanismes de collaboration. Par exemple que le ministère de l’agriculture puisse partager facilement des données avec celui de la santé humaine. Il importe de prendre l’habitude de discuter entre médecine humaine, animale, zoologie, écologie animale… des pratiques et des besoins pour mettre en commun certains moyens et collaborer sur le terrain.
Prenons l’exemple de la rage[2]. Différentes études ont montré que la vaccination des chiens est l’action la plus rentable pour prévenir et contrôler la maladie à la fois chez le chien et chez l’humain. La vaccination des chiens peut éliminer la rage chez les humains. Cette idée est un changement de paradigme fort pour les acteurs impliqués dans le domaine de la santé humaine.
Comment mettre en pratique cette collaboration entre les secteurs ?
Je mettrais en avant deux solutions pour opérationnaliser cette approche. D’abord, le One Healh est une approche systémique qui tente d’identifier et de traiter les problèmes à leur source (par exemple, la faune sauvage). Le One Health est donc souvent axé sur la prévention et c’est là-dessus que l’effort doit être fait, plutôt que sur la réponse ou riposte aux événements.
Si l’on prend l’exemple des maladies infectieuses d’origine animale (zoonoses), il faut pouvoir les identifier chez les animaux avant qu’elles n’arrivent dans la population humaine. Cela implique une collaboration étroite entre les vétérinaires, les écologistes animaliers, les épidémiologistes de terrain, etc., en termes de partage d’informations, de données et de ressources. Le partage des ressources peut prendre la forme, par exemple, de missions conjointes sur le terrain, ou de partage des espaces de laboratoire dédiées à la recherche sur l’humain et sur l’animal.
Les communautés jouent également un rôle essentiel car elles sont en contact avec les animaux domestiques et sauvages et peuvent donner l’alerte grâce à la surveillance syndromique apparaissant chez les animaux.
Ensuite, il convient de former une nouvelle génération d’acteurs de la santé pour qui l’approche systémique et collaborative est naturelle. Ces changements de paradigme et de comportement sont des modifications qui doivent se mener sur le long terme et l’éducation est clé dans ces processus. Toutefois, ce travail doit être accompagné et facilité par la création d’institutions et de structures porteuses de cette approche interdisciplinaire et intersectorale.
Et dans le milieu de l’humanitaire, où la prévention est rendue difficile par le contexte, comment mettre en pratique cette approche ?
Les milieux humanitaires présentent de nombreuses difficultés de mise en œuvre de l’action. C’est un milieu souvent caractérisé par l’urgence, l’instabilité et parfois la forte vulnérabilité des personnes sur le terrain.
C’est pourtant un contexte qui gagnerait grandement à mieux intégrer l’approche One Health. En effet, les interactions homme-animal-environnement sont nombreuses et se déclinent sous des formes variées. Les humains, dans des contextes précaires comme les camps ou les trajets de migration, sont souvent au contact d’animaux domestiques ou sauvages – élevage, chiens ou faune sauvage comme les serpents ou les scorpions, moustiques et autres insectes vecteurs de maladies.
Les origines des crises humanitaires se trouvent aussi régulièrement dans l’environnement – catastrophe naturelle, eau impropre causant une épidémie de choléra par exemple.
L’approche One Health est importante pour lutter contre les morsures de serpent envenimées
En 2017, l’OMS a officiellement reconnu la morsure de serpent comme une maladie tropicale négligée. Elle causerait jusqu’à 138 000 morts par an dans le monde. Une approche One Health de cette problématique permet de prendre en compte les conséquences des morsures de serpent non seulement sur la santé humaine mais aussi sur la santé animale et sur la situation socio-économique des ménages touchés. Ainsi, les morsures de serpent sur le bétail peuvent tuer des animaux et fragiliser la situation économique des propriétaires. En ce qui concerne la santé humaine, les morsures de serpent sont une des principales causes de la charge sanitaire due aux maladies tropicales négligées en termes d’années de vie corrigées de l’incapacité[3].
Face à ces situations, les humanitaires doivent soigner les personnes à l’aide de personnels de santé compétents et efficaces, mais aussi répondre de manière globale et intégrée à la crise grâce à une équipe interdisciplinaire. Il faut comprendre d’où vient la maladie (origine animale, environnementale), les pratiques qui ont permis son passage de l’animal à l’homme et/ou de l’homme à l’homme, etc.
Vous avez beaucoup travaillé sur les questions d’éducation. Pourquoi ont-elles autant d’importance à vos yeux ?
Je pense que l’éducation est clé dans l’intégration et l’opérationnalisation de l’approche One Health. J’ai mentionné tout à l’heure l’importance de la mise en place de mécanismes de collaboration entre les secteurs et je pense qu’il est primordial que le milieu académique offre des espaces de réflexion, de collaborations et de recherche interdisciplinaires. C’est ce qu’on essaye de faire à l’Université de Genève avec notre master en santé globale, ainsi qu’avec d’autres programmes et cours de médecine tropicale et humanitaire à la Faculté de Médecine.
Il faut intégrer les approches de One Health, Planetary Health ou encore Eco Health dans les études de médecine humaine. C’est via ces enseignements et l’appropriation de ces approches par les futurs personnels soignants que l’on pourra former la génération plus intégrée, engagée et consciente que j’appelle de mes vœux. D’ailleurs, nous travaillons actuellement à l’élaboration d’un programme complet à la Faculté de médecine de l’Université de Genève, qui intégrerait des enseignements « One Health » dès les premières années de médecine.
Vous avez mis en place et testé des solutions d’éducation innovantes dans des contextes variés de l’Université de Genève au camp de réfugiés de Kakuma au Kenya. Qu’avez-vous créé avec vos étudiants ?
Avec mes collègues de l’Institut de Santé Globale, notamment Prof. Antoine Flahaut, directeur de l’Institut, et Dr. Isabelle Bolon, nous avons créé le MOOC[4] Global Health at the Human-Animal-Ecosystem Interface qui implique plus de 30 experts venant d’une vingtaine d’institutions basées à Genève et ailleurs, dont de nombreux collègues de l’Institut Pasteur.
Ce cours est suivi en parallèle par trois groupes d’étudiants : ceux de l’Université de Genève, d’autres habitant dans le camp de réfugiés de Kakuma et un groupe d’étudiants de l’Université de Nairobi au Kenya. L’enseignement allie cours et création de projet. Il vise à faire émerger les problématiques de santé publique dans le camp de Kakuma par les étudiants y vivant, ainsi que les solutions pratiques pour y répondre.
L’ensemble des étudiants sont ensuite amenés à créer des projets, mis en œuvre avec l’aide d’InZone[5], adoptant une approche One Health pour répondre aux problématiques identifiées.
Ce programme d’enseignement présente des intérêts multiples. D’abord, la collaboration entre des étudiants de l’Université de Genève, de Nairobi et du camp de Kakuma rend viable ce programme dans le contexte humanitaire sensible du camp de réfugiés. Les étudiants s’entraident et communiquent régulièrement entre eux.
Il permet également un espace d’échanges entre des étudiants d’horizons divers et entre des secteurs multiples – les ONG et organisations internationales qui organisent la vie à Kakuma, le milieu académique et celui de la santé. Ce mélange présente un intérêt à titre individuel, mais apporte aussi des opportunités professionnelles aux étudiants de Kakuma, de Genève et de Nairobi.
Enfin, ce programme est un modèle pour l’enseignement adoptant une approche One Health dans les camps de réfugiés et, au vu de son succès, gagnerait à être répliqué sur d’autres thématiques que la santé publique[6].
Vous êtes impliqués dans le One Sustainable Health Forum, porté par Benoît Miribel et la Fondation Une Santé Durable pour Tous. Cette initiative a pour but de rendre opérationnelle l’approche One Health. Qu’attendez-vous de cette démarche ?
C’est une démarche que je félicite. Les groupes de travail internationaux mis en place vont rédiger des recommandations pour mieux intégrer le One Health dans les projets de recherche et les projets opérationnels de terrain. Ils feront aussi des recommandations sur l’éthique à adopter, le plaidoyer à mettre en œuvre et sur l’éducation. Ce sera un apport clé dans le processus d’opérationnalisation du One Health.
A mon sens, l’intérêt d’une telle démarche sera de montrer la valeur ajoutée des collaborations entre disciplines et secteurs et de mettre en avant les plus efficaces en fonction des problématiques ciblées. Il faudra souligner les impacts positifs de ces collaborations – impact financier grâce à la mise en commun de moyens entre la médecine humaine et animale, ou bien représenter un gain de temps grâce à un système de surveillance intégré des zoonoses, par exemple.
Propos recueillis et retranscris par Madeleine Trentesaux
Dr. Rafael Ruiz de Castañeda
Le Dr. Rafael Ruiz de Castañeda dirige l’unité One Health à la Faculté de médecine de l’Université de Genève, où il travaille comme maître de conférences et chercheur. Il s’intéresse de près aux questions de santé publique et mondiale à l’interface de la santé humaine, animale et environnementale. Il s’occupe de projets en cours sur les zoonoses émergentes, les pandémies et le rôle de One Health dans la diplomatie sanitaire, l’approche One Health de l’envenimation par les morsures de serpent dans les pays endémiques, les approches innovantes de l’éducation et du renforcement des capacités One Health dans les contextes humanitaires, etc. Rafael est également consultant pour l’Organisation mondiale de la santé et soutient actuellement la mise en œuvre de plusieurs projets sur les maladies tropicales négligées.
Madeleine Trentesaux
Intéressée par l’humanitaire et les questions de santé publique, Madeleine Trentesaux est actuellement en master d’Anthropologie de la Santé à l’Université d’Aix-Marseille. Auparavant, elle a suivi une licence d’anthropologie à l’université de Paris Nanterre et le master « Human Rights and Humanitarian Action » à Sciences Po Paris. Elle a réalisé de nombreux stages, notament à la Fondation Mérieux et à la Fondation Une Santé Durable pour Tous. Elle a également participé à des projets de solidarité internationale et de développement en France, en Arménie et en Inde. Stagiaire pour Défis Humanitaires en 2020, elle avait rédigé un article sur l’anthropologie et l’humanitaire.
Madeleine Trentesaux sur LinkedIn : https://www.linkedin.com/in/madeleine-trentesaux-1257a8185/
[1] L’organisation des ministères varie selon les pays, mais nous retrouvons globalement une structure cloisonnée entre secteurs.
[2] Voir, par exemple, Zinsstag, J., 2017, “Vaccination of dogs in an African city interrupts rabies transmission and reduces human exposure”, Science Translational Medicine, 9(421), https://www.science.org/doi/10.1126/scitranslmed.aaf6984
[3] Babo Martins, Sara, et al., 2019 “Snakebite and its impact in rural communities: the need for a One Health approach”, PLOS Neglected Tropical Disease, Vol. 13, Issue 9, accessible sur : https://archive-ouverte.unige.ch/unige:123745.
[4] Massive Open Online Course
[5] “InZone est un programme de l’Université de Genève qui met en place des approches innovantes en matière d’enseignement supérieur dans les communautés touchées par les conflits et les crises humanitaires. L’objectif ultime est d’autonomiser les personnes en mouvement bloquées dans les pays de transit.” – https://www.unige.ch/inzone/
[6] Pour plus d’information sur le déroulé de ce programme : Bolon et al., 2020, « One Health education in Kakuma refugee camp (Kenya): From a MOOC to projects on real world challenges”, One Health, 10, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352771420302597?via%3Dihub