Le management chez Médecins Sans Frontières

Nous remercions Marion Péchayre, directrice d’études à MSF CRASH, et Elba Rahmouni de nous permettre de republier cet article à l’intention de nos lecteurs. Marion Péchayre est anthropologue de l’action humanitaire avec une longue expérience de terrain. Il faut saluer cette réflexion sur le management  qui  dans les faits concerne l’ensemble des organisations humanitaires qui y trouveront  sans doute une source d’inspiration.

Dans cette interview, différents problèmes relatifs au management chez Médecins Sans Frontières sont abordés avec Marion Péchayre, Directrice d’études au CRASH, tels que la fragmentation du travail, la dérive de la professionnalisation vers une posture de contrôle incarnée par la multiplication des outils de gestion et l’omniprésence des demandes de validation, ou encore un effacement du rôle des individus au profit d’une présentation pseudo scientifique des faits et des projets.

Elba Rahmouni : Ces dernières années, dans les discussions opérationnelles et institutionnelles, certaines difficultés ont été qualifiées de problèmes de management. Le sens du mot « management » est bien souvent considéré comme allant de soi, alors qu’il recouvre différentes notions. Chez Médecins Sans Frontières, nous l’employons pour désigner des réalités distinctes, qu’il s’agisse de nos méthodes de travail, du pilotage des projets, de la gestion des ressources humaines ou encore des questions structurelles d’organisation. Pourquoi et comment as-tu abordé cette question du management ?

Sans une réflexion politique portant sur le travail, la tendance de toute organisation est de promouvoir les pratiques du management conventionnel, celles qui depuis le début du 20e siècle prévalent dans le monde où nous vivons et qui, de ce fait, apparaissent comme neutres. Le management conventionnel a pour valeur cardinale la performance, collective et individuelle : il définit celle-ci par rapport à l’atteinte d’objectifs, eux-mêmes évalués par le biais d’indicateurs, la plupart du temps quantitatifs. Dans cette logique, le travail est supposé prévisible parce qu’il est réduit à des processus, associé à des délais, et qu’il doit se conformer à des normes de qualité définies au sein de chaque département. C’est cette « organisation scientifique du travail », pensée à l’origine pour la production industrielle de masse, qui a établi les règles de la division des tâches afin que chaque ouvrier se spécialise et contribue à produire un produit standardisé. Dans cette logique, la qualité totale du produit fini est considérée comme étant la somme de la qualité du travail de chaque travailleur.

Au cours de son histoire, MSF n’a pas fait exception et a adopté, sinon toutes les pratiques du management conventionnel, du moins son cadre théorique. Historiquement, le travail s’est donc progressivement organisé par département, chacun spécialisé dans un domaine de l’action : logistique, finances, ressources humaines, etc. La même logique s’est prolongée sous forme de croissance externe avec la création de satellites comme MSF Logistique et Epicentre en 1987. Comme le rappelait Rony Brauman au cours dun atelier sur la qualité médicale organisé par le CRASH en 2016, cette structuration a eu lieu en réaction à une forme d’amateurisme et avec une volonté d’améliorer le niveau de soins pour les patients en standardisant un minimum les pratiques médicales. C’est bien en grande partie grâce à cela que MSF est devenue une organisation capable de soigner des millions de personnes dans le monde entier. Cette spécialisation a aussi permis d’améliorer la qualité des soins médicaux sur le terrain1. Cependant depuis un certain temps nous nous sommes sans doute laissé emporter par la croissance avec cette tendance à toujours davantage diviser le travail en sous-spécialités, y compris au sein de chaque département.

Aujourd’hui, cette division excessive du travail nous gêne au quotidien. Les tensions entre départements, au siège comme sur le terrain, sont légion car la communication verticale au sein d’une fonction prend plus de place qu’entre les membres d’une même équipe projet. Cette fragmentation du travail entraîne pour nous tous des difficultés à y voir clair dans la structure, à comprendre qui fait quoi : sur le terrain on se demande souvent qui contacter pour telle question, ou encore qui est responsable de telle décision à prendre. Au siège, on se plaint de recevoir beaucoup trop de demandes de validation, et, sur le terrain, de ne pas être assez consulté ou associé à certaines décisions. Nos procédures nous permettent de gérer de gros volumes (d’achats de recrutements), et c’est essentiel ; cependant nous avons apparemment du mal à nous en affranchir lorsque le besoin est inhabituel – par exemple pour le recrutement de chirurgiens plastiques, de gynécologues oncologues.

Nous avons non seulement importé l’idée d’organiser le travail par spécialité, mais aussi celle que la qualité totale serait la somme des qualités de chaque spécialité et l’hypothèse associée que l’erreur humaine est la principale source des problèmes rencontrés dans la mise en œuvre des projets. D’après le management conventionnel, il faudrait minimiser le « facteur humain », en mettant en place des procédures et des standards. Or si nous réfléchissons à la nature de notre travail à MSF, qui est la production d’opérations médicales et humanitaires, il me semble qu’il se caractérise notamment par un degré élevé d’incertitude, ce qui nécessite l’intervention des personnes pour adapter les procédures et autres guidelines à chaque situation. Dans notre travail, la prise de décision est souvent un pari qui s’appuie sur l’expérience des individus et leur capacité à délibérer, au moins autant que sur leur connaissance des standards, des guidelines ou des sciences médicales.

La structure actuelle est le résultat d’une série de réorganisations, de la création de nouveaux postes ou de nouveaux départements, les plus récentes (comme le passage en cellule) ayant déjà tenté de répondre à certains problèmes comme le « travail en silo ». Mon intuition, c’est que l’on devrait aujourd’hui plutôt tenter de travailler avec l’organisation telle qu’elle est, en nous demandant comment faire évoluer nos manières de travailler les uns avec les autres pour compenser les tendances induites par la structure. Ceci nous amènera peut-être ensuite à réformer la structure

Elba Rahmouni : Dans La Revue Critique Borno, les auteurs, Judith Soussan et Fabrice Weissman, expliquent que les outils de gestion utilisés par les équipes au siège et sur le terrain (fiches projets, mises à plat, rapports de visite, sitreps…) n’ont pas permis d’expliciter et d’arbitrer plusieurs controverses. Ils montrent que le siège (ou l’échelon de la coordination pays) se comporte comme une instance de contrôle plutôt que de soutien et que le terrain aurait tendance à l’autocensure. Que peux-tu nous dire des outils de gestion chez MSF et de la manière dont sont prises les décisions ? 

Je dirais que nous avons à la fois trop et pas assez d’outils de gestion. Trop d’outils en provenance des départements de support, qui s’additionnent pour les équipes de terrain, et une faiblesse au niveau des outils transversaux à disposition des coordinateurs pour suivre les projets.

Il y a donc une certaine accumulation d’exigences en matière de rapports, provenant principalement des services de support, ce qui créé parfois le sentiment sur le terrain d’être submergé par la bureaucratie MSF, de devoir passer plus de temps devant son ordinateur qu’avec les patients ou avec des interlocuteurs externes. Et, d’un autre côté, les coordinateurs de projets déplorent l’absence d’outils transversaux ou de processus leur facilitant le suivi et le pilotage des projets. Certains expliquent par exemple combien il peut être déroutant, lors de la prise de fonction, de ne pas pouvoir se référer à un cadre clair et institutionnalisé de gestion de projet. Des coordinateurs de projet se plaignent de manière chronique du fait que les objectifs de certains projets ne sont pas clairs, ou changent sans qu’ils ne comprennent pourquoi. Certains ajoutent qu’ils n’ont pas de prise sur ce genre d’évolutions.

On peut faire l’hypothèse que cette association d’un trop-plein d’outils issus des fonctions support (visant au rendu de comptes et au contrôle) et du manque d’outils soutenant les fonctions transversales, amène à un travail d’expert en silo et rende plus difficile l’élaboration de la politique opérationnelle au niveau du projet.

Elba Rahmouni : Qui n’a pas entendu ou lu dans sa journée de travail le mot validation, soit sous la forme d’une requête reçue, soit pour évoquer l’attente de cette dernière par l’autorité compétente ? Venant du latin validare, qui signifie fortifier, ce mot désigne dans le langage contemporain une procédure venant fortifier une action. Que penses-tu de notre usage de la validation ? 

Il est, selon moi, extensif et abusif. A première vue, il semble justifié lorsqu’il s’agit de garantir que les contrats des salariés respectent la loi du travail, d’encadrer les achats réalisés pour s’assurer de la recherche du meilleur prix et de minimiser les risques de corruption par le biais de demandes de cotations, ou encore de s’assurer de la qualité des médicaments par une validation du pharmacien.

Cependant, construire les relations de travail sur la demande ou l’attente de validation présente plusieurs risques. Premièrement, la décision peut être suspendue dans l’attente d’une validation, sachant que ne rien faire est un choix qui a des conséquences sur le réel. Deuxièmement, la validation d’une décision ne suscite pas la discussion – discussion pourtant vitale lorsqu’il s’agit d’exposer un désaccord, de justifier un refus ou de convaincre un collègue de la pertinence d’un point de vue. Il y a certes des situations dans lesquelles les discussions ont eu lieu avant ou ne sont pas nécessaires car la demande de validation est une simple formalité pour le partage de l’information et son archivage. Mais il existe de nombreuses autres situations qui bénéficieraient grandement d’un échange d’arguments entre plusieurs personnes afin d’aboutir à une analyse ou une décision enrichie des points de vue des différentes personnes impliquées (et potentiellement impactées), plutôt qu’à une validation ou invalidation en l’état.

Dans La Revue Critique Borno, il apparaît clairement que lorsqu’il s’agit de se positionner sur le lancement d’une mission exploratoire dans la ville de Bama, un échange de mails pour demander une validation s’apparente à une atrophie de la réflexion opérationnelle.

Elba Rahmouni : De manière schématique, nous pouvons distinguer objectifs et orientations opérationnelles. Les premiers sont la formulation bureaucratique des secondes. Ce qui importe pour un objectif, c’est qu’il soit, comme on dit dans le management conventionnel, SMART : Specific, Measurable, Accurate, Relevant, Time-bound. Les orientations opérationnelles réelles reposent sur des choix politiques – à ce titre elles ne sont jamais neutres et ne laissent pas indifférents. Chez MSF il n’est pas rare que dans les documents de cadrage, les responsables opérationnels présentent leurs projets sous la forme d’objectifs « aseptisés » plutôt que d’idées inspirantes qui révèlent des partis-pris. Pourquoi ?

Cela n’est pas propre à MSF à vrai dire, mais il est étonnant en effet de constater qu’alors même que nous ne sommes pas soumis aux contraintes bureaucratiques imposées ailleurs par les bailleurs de fonds institutionnels, nous adoptons certains codes comme celui de se formuler des objectifs de projet qui ressemblent toujours un peu à la même chose : « faire baisser la morbi-mortalité liée à xx dans la zone xx ». Il est par exemple souvent difficile, à la lecture d’une fiche-projet, de décrypter ce qui se joue vraiment dans celui-ci. Dans la même veine, à la lecture d’un sitrep on peine à savoir si les équipes sont satisfaites de leur travail, du projet, si tout se passe comme les membres de l’équipe le souhaitent ou pas.

Cela vient, me semble-t-il, du fait que nous avons une fausse idée de ce qui est professionnel. Etre professionnel ce serait adopter un discours le plus « objectif » possible, même si cela implique de rendre inintelligibles des idées simples, concrètes et intéressantes. Par mimétisme, les responsables opérationnels préfèrent utiliser des formules passives telles que « il a été décidé que » plutôt que de dire « je / on / nous voulons, pensons, jugeons ». Ces formules et cette absence d’informations précises donnent une apparence de neutralité à ce qui devrait, au contraire, être présenté comme un choix et assumé comme tel.

Lorsque l’on interroge les responsables opérationnels à l’oral sur leur projet, ils n’ont aucune difficulté à exprimer leur enthousiasme ou le sens qu’ils donnent à leur implication. Il ne s’agit donc pas d’une incapacité à penser mais plutôt d’une habitude de masquer le rôle des individus comme si formuler un avis à l’écrit n’était pas professionnel. Cela renvoie à nouveau aux techniques du management conventionnel visant à éliminer le « facteur humain ». Il faudrait, à mon avis, encourager tout le monde à rendre visible son jugement professionnel afin de mettre en récit les faits, les chiffres-clefs et les observations de terrain.

Elba Rahmouni : Les représentants des départements médical, logistique, des ressources humaines, de la finance, etc., se sont, au fil des ans, de plus en plus positionnés comme des garde-fous contre l’arbitraire, le dangereux ou le gaspillage, au point qu’aujourd’hui ils agissent parfois davantage comme des gendarmes internes, rappelant ce qu’il n’est pas possible de faire, que comme des points d’appui soutenant au quotidien les efforts de fabrique des opérations. Les fonctions support se cantonnent-elles alors à de la vigilance ? Comment en sommes-nous arrivés là ? 

Il semblerait que chaque fonction se soit développée au fil des années dans le but de devenir, dans son domaine, la plus experte possible. Ceci en développant des techniques, des outils, des standards, procédures et guidelines pour se constituer un corpus de « règles de métier ». Je dirais même que progressivement, chaque département a développé un critère de qualité principal qui oriente son travail : les membres de la fonction RH se sentent responsables de garantir une forme d’équité entre tous les salariés de MSF. Pour les membres du département médical il y a l’exigence de pousser MSF vers les standards de qualité préconisés par l’état de la science en médecine. Pour la cellule des urgences, la réactivité est sans doute un des critères de qualité les plus importants ; etc…

L’anomalie, c’est qu’en faisant cela, nous avons mis de côté le métier qui nous réunit tous au sein de MSF, notre métier commun, celui de fabriquer des réponses médico-humanitaires, qui réside en fait dans l’art de combiner toutes ces fonctions en faisant des compromis pour monter de belles opérations médico-humanitaires. Ce que je veux dire par là, c’est qu’il est normal et inévitable que des « conflits de normes »2 surviennent entre ces différentes fonctions ; mais qu’il nous faut les arbitrer dans le sens de ce métier que nous avons en commun. Pour que cela soit possible, il faut aussi que les responsables opérationnels considèrent leurs collègues des fonctions support comme des personnes dont le jugement professionnel sur les opérations est digne d’intérêt et qu’ils les incluent dans les discussions de politique opérationnelle plutôt que de leur présenter leurs décisions en demandant à chacun dans son domaine de faire le nécessaire pour les rendre réalisables.

1 Nicolas Dodier, « Contribution de Médecins Sans Frontières aux transformations de la médecine trans-nationale », dans Innovations médicales en situations humanitaires, Le travail de Médecins Sans Frontières sous la direction de Jean-Hervé Bradol et Claudine Vidal,  2009, pp.173–193.

2 Expression utilisée par les ergonomes, les juristes et en sciences sociales.

Cet entretien paru le 28 février 2020 est à retrouver sur le site de MSF-CRASH.

Marion Péchayre

Anthropologue de l’action humanitaire. Avant de faire de la recherche, Marion Péchayre a travaillé en tant que responsable et coordinatrice de programmes sur le terrain puis au siège de Solidarités International. Elle a un doctorat en Development Studies (SOAS University of London) et un Master en Management international (ESCP Europe). Elle enseigne à PSIA et au Humanitarian and Conflict Response Institute (HCRI). Ses principales publications sont : « Politics, Rhetoric, and Practice of Humanitarian Action in Pakistan » (dans « The Golden Fleece: Manipulation and Independence in Humanitarian Action » Kumarian Press, 2012) et « Impartialité et Pratiques de Triage En Milieu Humanitaire. Le Cas de Médecins Sans Frontières Au Pakistan » (dans « La Médecine Du Tri. Histoire, Éthique, Anthropologie » PUF, 2014).