Contre le choléra, que faire ?

« Gestion en toute sécurité » : les apports d’une étude scientifique d’impact dans la zone endémique de choléra d’Uvira en RDC.

A l’occasion de la Journée Mondiale de l’Eau du 22 mars, nous allons publier une série d’articles sur l’eau et l’assainissement dont celui-ci consacré à la lutte contre le choléra.

L’impact sur la santé est souvent cité comme le premier bénéfice d’un projet d’accès à l’eau. Cela paraît une évidence. Et pourtant, il n’est pas facile de le mesurer rigoureusement, notamment car il existe de nombreuses possibilités de contamination de l’eau entre sa source et le moment où elle est bue. Les études existantes traitent en majorité d’interventions de type « traitement au point d’utilisation ». Les projets d’amélioration des réseaux d’eau potable sont plus rarement évaluables avec des méthodes scientifiquement reconnues. En effet, les localités avec ou sans réseau sont difficilement comparables et on ne peut pas distribuer des tuyaux comme des pastilles de chlore ou des sessions de formation.

Les conditions d’une évaluation d’impact se sont trouvées rassemblées dans le cadre d’un projet mené à Uvira, dans le sud Kivu en RDC (République Démocratique du Congo). L’intérêt est d’autant plus marqué que le choléra y sévit de manière endémique. L’étude s’appuie sur les acteurs impliqués et les données collectées dans le cadre d’un programme régional initié par la Fondation Veolia depuis plus de dix ans.

En 2013, l’AFD (Agence Française de Développement) a décidé d’octroyer une subvention pour le Projet Lutte contre le choléra à Uvira par l’amélioration de l’accès à l’eau potable et à l’hygiène. Accompagnant le continuum urgence-développement, ce projet soutenu par un partenariat multi-acteurs vise à améliorer les conditions de vie et de santé de 210 000 habitants. Le projet est géré par l’entreprise publique nationale Regideso avec l’appui de la Fondation Veolia. Il est réalisé avec la participation financière de l’Union européenne via la facilité Eau. Les infrastructures de production et distribution d’eau seront réhabilitées et étendues (augmentation de la production journalière de 4500 à 11500 m³/j, construction d’un nouveau réservoir de 2000 m³, pose de 40 km de conduites, 3000 compteurs et 102 bornes fontaines), ce qui permettra d’alimenter en continu en priorité les zones de santé dans lesquelles des épidémies de choléra ont été identifiées. La sensibilisation à l’hygiène est menée par l’ONG Oxfam GB. L’ONG locale ADIR contribuera à la structuration des usagers et des gestionnaires de bornes fontaines.

L’AFD et la Fondation Veolia ont mandaté la renommée London School of Hygiene and Tropical Medecine (LSHTM) pour conduire une évaluation scientifique d’impact. Les premiers résultats ont été publiés en 2015 dans la revue de santé publique PLoSMed. En comparant les séries chronologiques de production d’eau potable et les registres du centre de traitement des malades, les chercheurs ont montré que 23,2% des cas de choléra rapportés dans cette ville sur la période 2009-2014 sont directement attribuables aux pannes récurrentes de l’usine de de traitement, principalement en raison de coupures de courant.

Ces résultats ont constitué une contribution de premier plan au débat sur l’importance à accorder à la qualité des services d’eau dans le cadre des Objectifs de Développement Durable (ODD). Ainsi, la cible 6.1 des ODD vise l’accès universel et équitable à des « services d’eau potable gérés en toute sécurité ». Cette définition implique de satisfaire à des critères d’accessibilité (à domicile), de disponibilité (à la demande, c’est-à-dire le plus souvent via un service en continu), et de qualité (constamment exempte de contamination). Cela  représente un saut qualitatif par rapport aux « points d’eau améliorés » des OMD n°7 (Objectifs du millénaire pour le développement).

L’étude, qui se poursuit jusqu’à fin 2019, combine principalement trois méthodes :

• analyse de séries temporelles des quantités d’eau distribuées et des incidences de choléra et maladies diarrhéiques ;
• assignation aléatoire de l’ordre des travaux d’extension du réseau tertiaire en 16 clusters, permettant une analyse contrefactuelle « en pipeline » (comparaison des premiers et des derniers quartiers recevant l’extension) ;
• suivi de cohorte de 500 ménages incluant des aspects qualitatifs sur les pratiques d’hygiène, les comportements liés à l’eau et les conditions socio-économiques.

Les résultats de l’étude contribueront au suivi du plan multisectoriel d’élimination du choléra coordonné par les autorités congolaises. Ils intéressent également la Global Task Force on Cholera Control de l’OMS qui vient de publier sa feuille de route pour éliminer le choléra d’ici 2030.

Martin Leménager

Responsable d’équipe projet Eau et assainissement à l’Agence Française de Développement.

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